Prevence a léčba

Onemocnění ledvin často probíhá skrytě. Zejména v prvních stádiích bývá diagnostikováno náhodně při odběru krve nebo u lékaře v rámci preventivní prohlídky či např. předoperačního vyšetření. Onemocnění ledvin mohou probíhat akutně, s rychlým nástupem klinických příznaků, mnohdy však také chronicky. Příznaky jsou převážně nespecifické, které provázejí i jiné choroby, a proto mohou komplikovat včasné stanovení správné diagnózy.

Základní vyšetření zahrnuje odběr rodinné a osobní anamnézy se zaměřením na přítomnost rizikových faktorů onemocnění ledvin, laboratorní odběry, sonografii a popř. biopsii ledviny.

Vyšetření moči
Používá se jednorázový odběr ranní moči, popř. sběr moči za 24 hodin. Vyšetřují se její fyzikální, chemické vlastnosti (pH, hustota, přítomnost krve, bílkoviny, bílých krvinek, bakterií) a přítomnost mikrobů (kultivace).
V ordinaci praktického lékaře je možno provést orientační vyšetření moči pomocí testovacích proužků.

Vyšetření krve
Zásadní je stanovení hodnot kreatininu, urey a odhadované glomerulární filtrace ledvin (eGFR) v závislosti na pohlaví, rase, věku a množství svalové hmoty. Dle výsledků je stanovena závažnost (stádium) postižení ledvin.
Dalšími základními parametry jsou krevní obraz, hodnoty sodíku, draslíku, vápníku, fosforu, glykémie, kyseliny močové, albuminu a lipidů.

Sonografické vyšetření
Je základní metodou v diagnostice onemocnění ledvin. Posuzuje se velikost ledvin a jejich funkční tkáně, jejich prokrvení, stav odtokové části ledvin, která přechází v močové cesty, přítomnost kamenů, nádoru či zvětšené prostaty.

Biopsie ledviny
V některých případech může lékař indikovat provedení biopsie ledviny. Jedná se o odebrání malého vzorku tkáně v lokálním umrtvení, která je následně vyšetřena patologem ke zhodnocení příčiny onemocnění.

Úprava životního stylu - omezení příjmu soli (do 6g/den), fosforu a draslíku dle stádia onemocnění, zdravá strava, pravidelný pohyb, nekouřit
Dostatečný příjem tekutin - optimálně 2-2,5l/den

Léčba přidružených onemocnění – krevní tlak, cukrovka, onemocnění srdce a cév, redukce váhy při obezitě

Spolupráce s lékařem a dodržování doporučeného léčebného režimu je pro úspěch léčby klíčová. Zahrnuje pravidelné kontroly, správné užívání léků a úpravu životního stylu.

Sledování u specialisty - nefrologa v pozdějších stádiích onemocnění (chronické onemocnění ledvin od stádia 3b)

Základem je zdravý životní styl. Ledviny stejně jako jiné orgány trpí nezdravým životním stylem. Zdravý životní styl napomáhá snížit riziko rozvoje obezity, cukrovky, vysokého krevního tlaku, které přispívají k onemocnění ledvin.

1. Terapie nespecifická je zaměřena na kompenzaci odchylek, které vedou k onemocnění ledvin, a která je i zhoršují, podobně jako je tomu například u onemocnění srdce. Tato léčba zahrnuje terapii vysokého krevního tlaku, vysoké hladiny lipidů v krvi, terapii otoků, chudokrevnosti či úbytku kostní hmoty.

2. Terapie specifická zahrnuje imunosupresivní léčbu u rychle progredujících onemocnění (glomerulonefritidy) a dalších autoimunitních onemocnění.

3. Terapie nezvratného selhání ledvin je nezbytná v okamžiku, kdy ledviny již plně nezvládají očišťovat tělo od odpadních látek a nadbytečné vody. K tomu dochází v případě, že ledviny fungují na méně než 15%.

Tato terapie spočívá v zajištění náhrady funkce ledvin ve smyslu odstraňování splodin metabolismu a nadbytečné vody z organismu. V současné době existují dvě léčebné metody: dialýza (hemodialýza, peritoneální dialýza), které zastanou funkce ledvin jen částečně, a především transplantace ledviny, která plně funkce ledvin nahrazuje.

Jak funguje?
Hemodialýza se provádí na přístroji, jímž protéká krev, která se po očištění od odpadních látek a přebytečné vody opět vrací do těla pacienta. K tomuto je potřeba tzv. cévní přístup, dočasný či trvalý. Před zahájením dialýzy je také nutné pacienta naočkovat proti hepatitidě B.

Jaké jsou cévní přístupy k hemodialýze?
Centrální žilní katetr (dočasný nebo trvalý tzv. permcath), který se zavádí do žil na krku nebo horní části hrudníku cévní fistule neboli shunt (AVF) je tepenno-žilní spojka chirurgicky vytvořená, obvykle na předloktí, při malém operačním zákroku. Jedná se o trvalý dialyzační přístup, který lze začít k dialýze používat cca. po 6 týdnech (musí se tzv. nechat vyzrýt). Do té doby musí být k dialýze použit centrální žilní katetr.

Kde se hemodialýza provádí?
Hemodialýza probíhá v dialyzačním středisku. Hemodialyzační střediska se nacházejí samostatně nebo v rámci nemocnic. Zpravidla dle bydliště je ošetřujícím nefrologem doporučeno spádové dialyzační pracoviště, kde léčba bude dále probíhat.
Jinou možností je hemodialýza, kterou si pacient provádí sám v domácím prostředí, tzv. domácí hemodialýza. Ta však není vhodná pro každého.

Jak dlouho a jak často?
Hemodialýza trvá zpravidla 4 hodiny a je prováděna 3x týdně. O délce a četnosti rozhoduje lékař na základě klinického stavu a laboratorních parametrů pacienta.

Jsou nějaká omezení?
Hemodialyzovaní pacienti musí dodržovat specifickou dietu (zejména omezení draslíku, fosforu) a omezovat příjem tekutin v závislosti na množství zachovalé diurézy (produkované moči). Uslyšíte pojem “suchá váha”, což je to optimální hmotnost na konci dialýzy, kterou by měl pacient co nejvíce udržovat.

Jak funguje?
Jedná se o metodu, která jako filtr pro odpadní látky a vodu používá tzv. peritoneum neboli pobřišnici, blánu tvořící vnitřní vrstvu břišní stěny pacienta. Přes pobřišnici přestupují odpadní látky a přebytečná voda z krve do dialyzačního roztoku. Dialyzační roztok se napouští z vaků do dutiny břišní trvale zavedeným katétrem. Dutina břišní zůstává trvale napuštěna dialyzačním roztokem.

Jaký je přístup?
Během krátkého chirurgického zákroku se přes břišní stěnu zavádí ohebný peritoneální katetr – hadička, kterou se do břišní dutiny napouští během dialýzy sterilní tekutina (dialyzační roztok), a kterou se po dokončení procedury tzv. dialyzát z břicha zase odvádí.

Kde se provádí?
Pacient si dialýzu provádí doma. Výměny roztoků si provádí ručně nebo pomocí přístroje. Do hemodialyzačního střediska pacient dochází na kontroly pouze 1x měsíčně.

Jak dlouho a často?
Frekvence potřeby výměny dialyzačních roztoků je individuální (obvykle 4x denně), odvíjí se od laboratorních a klinických parametrů pacienta. U mnohých pacientů jsou postačující tzv. noční výměny pomocí přístroje - cycleru.

Jaké jsou výhody a nevýhody?
Výhody:

• větší flexibilita pacienta (možnost cestování, zaměstnání apod.)
• fyziologičtější metoda - dialýza probíhá kontinuálně 24hod., podobně jako je tomu u vlastních ledvin
• procedury probíhají v domácím prostředí
• řešení pro pacienty, u kterých nelze založit cévní přístup, a pro malé děti

Nevýhody:

• trvalá přítomnost katetru v břišní dutině
• vysoké hygienické nároky
• nutnost vyčlenění prostoru doma pro ukládání materiálu k provádění dialýzy

Transplantace ledviny je nejlepší metodou léčby nezvratného selhání ledvin, neboť prakticky zcela nahrazuje funkci vlastních ledvin. Prodlužuje dobu života, zlepšuje kvalitu života pacientů a snižuje četnost dalších komplikací v porovnání s dialýzou. Pacient se vrací do normálního plnohodnotného života, včetně možnosti cestování, sportování či zaměstnání.

Transplantace ledviny se provádí od dárce žijícího či zemřelého (kadaverózního). Ledvina se chirurgicky vkládá do pravé nebo levé jámy kyčelní, vlastní ledviny se většinou ponechávají na svém místě.

Důležité je načasování transplantace, optimálně ještě před zahájením pravidelné dialyzační léčby, tzv. preemptivně při setrvalém poklesu glomerulární filtrace eGFR dle CKD-EPI 0,17/min/1,73 m2.

Do transplantačního centra je pacient odeslán nefrologem, kde je rozhodnuto, zda zdravotní stav pacienta transplantaci umožňuje. Pacient musí být proto pečlivě vyšetřen. Některá předtransplantační vyšetření jsou zpravidla opakována 1x ročně. Podmínkou transplantace je zdravotní stav, který umožňuje bezpečné provedení výkonu a nepřináší vysoké riziko pro pacienta i v dlouhodobém horizontu, a který umožňuje dodržování léčebného režimu.

Po transplantaci pacient dochází na pravidelné kontroly do transplantačního centra a musí pravidelně užívat imunosupresivní léky, aby nedošlo k odhojení (rejekci) ledviny.